结肠镜—40岁的特别礼物
The following article is from 熊猫和朋友们 Author 小韩666
作者：小韩
曾写过：北京中年抗击晚期结肠癌手记
“熊猫和朋友们”消化道肿瘤病友互助组织发起人
在刚过去的一个多月里，我做了结肠镜检查，发现了多个肠道息肉，最大的2cm，住院进行了切除。过程轻松愉快，我和多位医生进行了交流并查阅资料了解了一些结肠镜和消化道健康的故事，写出来与各位分享。内容包括：结肠镜有趣的发明历史；结肠镜技术的发展和普及；我做结肠镜手术的经历，全文约9千字，阅读时间25分钟。
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1966年，英国华裔教授高琨发表了一篇重要的论文，指出高纯度的玻璃能够用于传递信息，这种通信叫做光通信，后来这一发现获得了诺贝尔奖，并彻底改变了整个世界的信息领域。在他的推动下，美国的康宁公司（就是现在锅卖得很贵的那家公司）制造出了一种可以传递信息的柔软玻璃丝——光导纤维。
1968年，有两位年轻的美国胃肠外科医生，新谷弘实（Hiromi Shinya）和威廉沃夫（William Wolff），他们在临床工作中敏锐地察觉到肠道息肉和肠道肿瘤之间可能存在某种必然的联系，如果能早期切除肠道的息肉，也许能避免肠癌的发生。可惜并没有一种仪器可以进入弯弯曲曲的肠道。
第二年的一次新材料展会上，这两位医生摸着柔软的光导纤维激动不已。他们有个天才的想法，用这种材料做一种柔软的内窥镜，便可顺利通过结直肠的三个明显的弯曲，观察整个结直肠道有没有肿瘤和癌前病变，甚至可以用钢丝套圈或者微型手术刀直接切除早期的肠道病变和肿瘤。
后来的医学研究表明：40岁以上的成年人中，30％至50％的人群会有肠道息肉，约2/3是腺瘤。腺瘤在历经5、10和20年后，癌变的风险约为2.5％，8％和24％，也就是说，随着年龄增加癌变风险也会增加。
当时的美国正处于去工业化阶段，并没有医疗器械制造商愿意帮助这两位年轻医生实现他们的伟大想法。于是，新谷弘实带着光导纤维登上了飞往老家日本的飞机。
上世纪七八十年代的日本制造业像今天的中国制造业一样昂扬向上。只要有好的想法，就不缺乏有才华的工程师将其变成现实。新谷找到的是新锐光学设备制造商--奥林巴斯，金风玉露一相逢，便胜却人间无数。
3个月后，新谷和威廉完成了人类历史上第一次结肠镜检查，并用钢丝套圈切除了检查中发现的肠道息肉。而奥林巴斯，至今依然牢牢占据着全球结肠镜市场的七成份额。
新谷和威廉完成了一例又一例结肠镜检查，并将这一技术教给了越来越多的医生，奥林巴斯等肠镜制造商也在不断进行技术升级。1983年电子结肠镜诞生了，医生可以通过电视显示屏来观看结直肠道的情况，这让肠道息肉更容易被发现。同时，高频电切的钢丝套圈进行息肉切除操作时，更加方便且不易出血。
电子结肠镜发明的两年后，1985年，美国总统是风度翩翩的罗纳德.里根。例行体检中，医生发现里根的血红蛋白偏低（轻微贫血），并且有大便潜血的症状。他花了几个月时间说服了里根的夫人，继而说服了宠妻狂魔里根同志尝试一项刚刚诞生不久的新技术--电子结肠镜检查。检查发现里根总统结肠最末端有一个肿瘤。第二天，里根就进行了权力移交和外科手术，切除了肿瘤和一段结肠。
一周后，安德森癌症中心的外科主任史蒂文·罗森博格(Steven Rosenberg)向媒体宣布了病理报告的结果，由于发现得早，总统的癌症组织已经被完全切除，身体中没有癌细胞，他已经被完全治愈了，不需要化疗。
后来罗森博格离开外科，投身肿瘤免疫治疗并发现了TIL（肿瘤浸润）和新抗原（neoantigen）在肿瘤治疗中的作用，在黑色素瘤的治疗中取得了巨大成功，并在胰腺癌、胃癌、肠癌等多个癌种都有成功的案例，直到现在老爷子依旧是肿瘤免疫治疗中最重要的人物之一。以后有时间慢慢讲他的故事。
里根总统的肠癌治愈的故事彻底把结肠镜检查推到了公众面前，结肠镜检查和结肠镜手术迅速在美国的医院中普及，同时也推动了美国卫生体系把结肠镜检查放入了50岁以上的体检当中。
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然而高速发展的行业总会有各种问题，由于基层医生和我们的父母对抗生素的认知水平所限，抗生素这种神器被无限制的使用。一有感冒发烧，从第一代独生子女开始的孩子们几乎人人都有去医院开土霉素，四环素等口服抗生素或者静脉滴注青霉素、庆大霉素的经历。
滥用抗生素的情况非常普遍，尤其是三线以下城市和广大农村地区。2014年2月12日刊发的《英国医学杂志》中，提到了这样一组数据：“平均而言，中国每人每年使用138克抗生素，是美国的10倍；约有75%的季节性流感患者使用抗生素，97%的手术患者给予抗生素治疗，住院患者抗生素处方率为80%。这一状况直到最近十年才引起重视并有所缓解”。
滥用抗生素会破坏肠道菌群的平衡。肠道菌群是寄居在人体肠道内微生物群落的总称，细菌的数量，比组成“你”的细胞数量还要多，是近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研究焦点之一。肠道菌群非常庞大，与人体的交互关系复杂，很多科学家将其称为人体的另一个器官，甚至“另一个你”。
肠道菌群平衡被抗生素破坏后，除了会产生耐药的超级细菌外，对人体免疫系统也会造成影响，从而引发肠道腺瘤（息肉）的生长。而腺瘤经过 5年、10 年或者更长时间后可能癌变，形成肠道肿瘤并扩散至全身。
2019 年 ASCO （美国临床肿瘤学会）有一项研究数据：在口服抗生素累计超过 30 天时，结肠癌的风险会明确增加。在20多岁或30多岁这个年龄，长期服用抗生素的人（长期定义为：服用2个月后或更长时间）和在此期间没有长期服用抗生素的人相比，前者被诊断出结肠腺瘤的可能性高出36%。
由于特殊的历史时期和发展阶段，中国跟我同龄或者更年轻的朋友们使用抗生素的累计时间和从肉类中摄入的抗生素含量远远超过发达国家同龄人的水平，容易引发成年后的肠道疾病。
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再回到美国，结直肠癌是美国发病率第二高的癌症，是一种富贵病。医学界认为结直肠癌的风险与家族遗传、加工肉类（亚硝酸盐）、红肉、酒精摄入过多、久坐不动等不良生活习惯以及超重的体型都有关系。而预防结直肠癌的最直接、有效的办法就是通过结肠镜发现早期病变（腺瘤），并将其直接切除。
自上世界90年代以来，美国开始在50岁以上的人群普及结肠镜筛查以及结肠镜下切除息肉。接受筛查的人数逐年提高，适龄人群的筛查率超过70%，每年做2000多万例肠镜检查，结果是肠癌发病率连续下降了30年，形成了一条陡峭的下降曲线。
美国结肠镜检查主要是普外科和消化科医生来操作，一次结肠镜检查的费用是1000多美元，医生每个病例可以收入500-600美元的专业费（怪不得美国人愿意学医啊）。新英格兰医学杂志的数据表明，结肠镜检查能将肠癌的风险降低60-90%，即使如此，还是会有漏检的情况发生。
与此同时美国结肠镜检查的质量体系逐渐形成，要求结肠镜必须触达结肠的尽头-盲肠，退镜观察的时间不少于6分钟。腺瘤检出率（ADR）成了判断一个医生肠镜操作水平的客观标准。如果一名医生的腺瘤检出率低于30%（未来几年这一标准会提高至35%），那对不起，500-600刀的专业费就拿不到了。民众接受程度高、医生有丰厚的收入和操作有严格的质量要求，这三个因素彼此互相作用形成了一个良性循环。
然而与结直肠癌的整体发病率下降的趋势相反，美国2000 年-2015 年间，40-44 岁的结肠癌发病率增加了 30%。因此美国癌症协会（ACS）将肠镜筛查的群体年龄从50岁进一步下调到了45岁。
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虽然发明者走向了一条神秘主义者的道路，但结肠镜技术依然逐渐普及和不断的更新迭代，增加各种功能，变得越来越强大。每当有新的材料技术、影像技术、外科技术的出现都会被融合到结肠镜的功能升级中。如今的结肠镜能够支持图像窄带增强，分辨率从标清升级到4K、能够喷水清洁肠道、能够染色显露不明显的扁平息肉，能够注射将扁平息肉抬起，有各种各样的刀头，可以套圈切除、灼烧、高频电切息肉、剥离早期肿瘤、可以取病理活检、止血、修补肠道穿孔，放置支架解除急性肠梗阻，进行肠道内超声检查等。
另一方面，由于医生进行精巧的结肠镜操作时会对医疗器械有非常细微的要求。对感觉上的精确度要求也非常严格，他们会用“拉劲有点儿不足，手感有点不好”来评价器材。设备提供商不断改善结肠镜插入患者体内时的滑动感、用力时的柔韧度等方面，来满足越来越抽象的人机交互需求。
令人稍感遗憾的是至今结肠镜的9成以上市场依然被奥林巴斯、富士胶片和宾得所这三家日企占据。中国制造没办法短时间内撼动这些霸主多年的技术积累，而选择了弯道超车，发力胶囊胃肠镜和粪便基因检测产品，更有中国的高科技公司通过视觉人工智能来辅助医生在结肠镜检查中发现息肉。
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我国一直热衷于引进国外先进的技术，结肠镜也并不例外，上世纪八十年代引进该技术以来，我国在各大医院都建立了内镜中心，同时不断将医生送到美国，日本进行胃肠镜操作的培训。内镜中心是一个快速发展的交叉学科，建立之初一部分医生来自外科，一部分来自内科，现属于消化内科。
通过大量临床实践的锻炼，心灵手巧的中国医生们的内镜手术水平已经不逊于任何国外同行，走在了世界消化道早癌内镜治疗技术的前列，建立了自己的内镜治疗专家共识。但另一方面，目前内镜医生的人数不足4万，如果要达到美国相同的胃肠镜筛查比例，需要35万名以上，需求缺口巨大。同时内镜的质量管理也刚开始探索，尚无全国性的标准，因此进行胃镜和结肠镜检查有条件要去大型三甲医院，才能做到比较高的腺瘤检出率，有效降低胃癌、肠癌风险。
与美国不同，我国的肠镜筛查率不足15%，结直肠癌发病率逐年升高，在过去10年增长了近一倍，每年新增40多万病例，成为中国第三高发肿瘤，略低于肺癌和胃癌。学坏容易学好难，中国在肠癌年轻化的方面毫不逊色于美国，30-39岁的结直肠癌发病率从2004到2009年，仅五年时间就增加了20%。
与发达国家越来越相似的饮食结果和生活习惯，以及更大的环境压力、更长的抗生素暴露时间和更低的主动筛查意识，导致了我国的肠癌确诊往往已经是中晚期，尤其年轻患者，常常被误诊为肠炎、痔疮，等确诊时发现肿瘤已经出现远端器官转移，失去手术根治的机会了。
我国的消化道专家通过大量的研究分析也指出不能照搬国外的筛查经验，2019年最新公布的《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》建议将40-74岁的一般人群作为结直肠肿瘤的早诊筛查对象，并将城市人群作为优先筛查对象。
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今年40岁的我评估了一下消化道肿瘤风险：没有家族史，从小不容易感冒发烧，但抗生素的累计使用时间超过一个月。平时注意锻炼身体，但是个无肉不欢的人，被动抗生素摄入恐怕不少。平时做消化道肿瘤相关的科普接触了太多年轻的肠癌的患者，我决定送自己一份特别的生日礼物—结肠镜和胃镜检查。
2019年9月26日，长安街上到处是70周年大庆的气氛，我骑着自行车来到了北京同仁医院消化内科，要求做一个无痛的胃镜+肠镜检查。医生问，有什么不舒服的么？“没有，就是想做个筛查”。医生说：“无痛胃肠镜预约起码要等两个月，检查项目也多，还需要麻醉科评估一次。要不咱们约不麻醉的？不麻醉也完全可以忍受，我们医生还有自己给自己做的呢。”我心想，无痛的胃肠镜一起做只需要半天时间，体验上更好，我又不着急，于是坚持要求无痛。医生给开了胃肠镜检查的单子，我去抽了血，做了心电图、拍了胸片。第二天去麻醉科看了各项检查结果，签了字。我去五楼内镜中心预约到了11月22日下午。拎了两大盒聚乙二醇（福静清）高兴地回家了。
给自己做胃镜、肠镜的医生
距离检查时间三天的时候我就注意不吃红色或者带籽的食物。11月21日晚上6点，开始了结肠镜检查前的重要工作—肠道准备。
聚乙二醇是一种增加大便含水量的温和的药物，俗称泻药。可以用来做肠镜、手术前的准备，也可以小剂量长期服用来缓解便秘。以前陪老婆治病的过程中，我尝过多个厂家的聚乙二醇，不夸张地说福静清是最难喝的，我兑了瓶雪碧，味道改善了很多。一个小时把一大包聚乙二醇溶解到2升水里慢慢喝下，边喝边溜达。然后频繁的上厕所，十几趟之后，排便终于成清澈的水状。虽然没吃饭，又跑了多趟厕所，但是没觉得饿，睡得还行。
第二天上午9点又喝了一大包聚乙二醇和2升水。全麻的检查需要家人陪同，我和老婆一起到了同仁医院的内镜中心。排队，叫到名字进去，先扎上一袋盐水，口服一支喉咙的麻药。里面继续排队，再次叫到我，上了一张病床，脱裤子盖着床单。脸上戴上氧气面罩后就什么都不知道了。一觉醒来，老婆在床边等着了。慢慢下床，头有点晕，但是一点不疼不难受。老婆扶我出去，找椅子坐下，她缴费回来把检查报告拿给我看，肠镜发现了三颗腺瘤（息肉），最大一颗侧向生长腺瘤（扁平的）2.2*1.2 CM，位于升结肠，另外两颗都是 0.8 CM，位于乙状结肠和直肠。侧向生长的腺瘤容易癌变且不容易被发现，当时感觉有点惊喜，本来只是打算体验一下生活，没想到真的获益了。
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从医院出来，把消息发到病友群里，收到很多的祝福。很多病友羡慕我能防患于未然，如果大家都有这个意识，也许都不会有这么多病友群。北肿的杨勇医生看到了之后有点吃惊，他帮我请教了上海中山内镜中心的齐志鹏医生。齐医生判断这个最大的腺瘤因为超过了2CM，需要用内镜治疗中的高难度操作--内镜剥离术（ESD），让我找个“老司机”手术。
胃肠道从内到外有三层，粘膜层、肌肉层、浆膜层。内镜剥离术（ESD）是一种胃肠镜下切除早期肿瘤、病变的技术，过程大致为：
1.定位病变的边界，
2.向其下方，粘膜层和肌肉层之间注射肾上腺素盐水将其抬起，同时分离粘膜层和肌层，
3.4.5用高频电切刀头将病变环周切开，
6.用钛夹止血。
这是一种用微型手术刀的非常精巧细致的手术。我的息肉长在结肠远端，有一定操作难度。
杨勇推荐我去找北肿内镜中心的吴奇。下周吴的号没有了，我第二天早上六点在“京医通”上抢了一个11月29日友谊医院内镜中心副主任的号。北京友谊医院，上海中山医院、长海医院、西京医院都是国内内镜治疗的顶尖医院。
11月29日（周五）上午，到北京友谊医院看翟惠虹副主任，等待时我先搜了一下她的论文，关于内镜下治疗的文章很多，最近几年发表的都是国外期刊。又搜了一下丁香园论坛，居然找到了她十年前写的很多帖子，写她去美国开会学习的经历，写她内镜操作技术遇到的困难和问题，分享掌握了一个新技术后的喜悦。
问诊时跟她聊起了这些，她笑了笑：那是一个内镜医生成长中必然经历的阶段，遇到很多的问题，需要有人来点拨，可论坛上没有人来给你解答。当自己度过了那个阶段后，自己也没有时间再上论坛，业余时间也是去参加各种会议刷学分。
我问她我这个升结肠的息肉切除的难度，她说：“你这个位置太深了，用肠镜做ESD或者EMR切除，就像在秋千上绣花一样，是在晃晃悠悠中完成这个操作。不过你不用太担心，报告上虽然写的2.2cm，实际上可能只有1点几，我们科副主任医师都可以做。不过你的主动筛查意识很好，比我们医生都强。”我点了点头，“明白了，息肉尺寸写大点是你们的潜规则呗。”郑笑了笑，给我开了住院单，“回去等通知吧，等多久没谱，也许两个月，也许三个月。”
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不知道是因为我的腺瘤比较大，还是因为聊得很愉快，两天之后我就接到了友谊医院消化内科的住院通知。周一上午，先去公司交接了工作。中午满含热泪地吃了一碗牛肉面，下顿饭不知道什么时候才能吃上。中午1点到了友谊医院住院部交了2W押金和医保卡，换来了一个手环，从此我的名字叫消化内科12-2。
病房是一个套间，里面5张床，外面4张床，一个味道感人的卫生间。走廊里转了一圈，发现病情轻的病人都在这个9人间，重的都在2人或3人间。管床的贺大夫来了，问了一下病史、服用的药物、并告诉我明天手术，一会儿去麻醉评估，并给我做了个床旁超声检查。我想跟她深入探讨一下ESD剥离的口袋或者隧道技术，她表示她是来实习的，不懂内镜操作，我只得把话咽回去。病房里很热，我换上了病号服。护工来带我去麻醉科做了评估。晚饭不吃了，带上降噪耳机，开始看《庆余年》。
晚7点开始进行第二次肠道准备，这次喝的是和爽，味道比福静清好多了。听着同病房北京大哥的高谈阔论，我一趟趟跑着厕所，10点多终于消停了。
第二天（周二）一早抽了6管血，然后2升聚乙二醇，老婆送完孩子来到医院。10点钟护工带到内镜中心，跟上次检查没什么区别，氧气面罩一戴就沉沉地睡了过去。一觉醒来都结束了。但这次麻药的劲明显比上次大不少。下床后，用轮椅把我推回了病房。除了有些头晕，没有任何感觉。
躺在病床上，给我挂了点滴，我看了一下，“哦，依替米星，消炎的。”护士夸我懂得多。我满意的点了点头，终于有点病号的感觉了。然后挂两袋葡萄糖盐水，下午医生过来查房，我说什么时候能吃饭啊，贺大夫说，“主任说了，您这个是ESD手术，伤口比较大，有三个钛夹，需要禁食水48小时。”我顿时觉得有点不对劲，“这么久啊，那我什么时候能出院呢？”贺大夫说，“下周一出院。”我心里一万只乌鸦飞过。
医生一走，我立刻开始查资料，纪念斯隆凯特琳医院（MSKCC）的患者教育里提到：肠道ESD术后需要在医院观察一夜，手术第二天就能离开了。梅奥诊所
（Mayo Clinic）：肠道ESD术后，如果有家人能来接，当天就可以回家观察。韩国有一项临床研究，胃ESD术（胃在肠上端，ESD术后更需要禁食）后第二天进行流质和固体食物的临床数据对比，两个群体的出血、穿孔发生上没有明显差异。此时我已经有超过30小时没吃饭了，心情略糟糕，庆余年也看不下去了。带上降噪耳机就迷迷糊糊的睡了。第二天（周三）上午医生过来查房时，我把研究结果向她展示了一下。她说“咱们国内的急救体系能跟美国比么？美国你回家穿孔了，直升机把你接走去急诊；北京你回家穿孔了，救护车堵在四环上了，对吧。”我说：“我住不到下周一，我得提前出院，最多住到周四或周五。”她叹了口气，“那你签个自行出院同意书吧”。
我又给她讲，“你看一个ESD手术根本没有必要住这么久，你周一下午收进来，周二手术，周三观察，周四上午出院。周四下午你又收一个病人进来，周五手术，周六周日观察，周一上午又出院了。这样你病床流转率提高一倍，病人体验还更好了。”她白了我一眼，“您不当院领导真是有点委屈材料呢。”
下午病房订饭的大姐来了，我说给我订个粥，大姐说“你订不了，时间没到呢。”我……。隔壁床大哥说：“您那儿有美国的专家共识，人家友谊医院也有食堂共识。”54个小时没吃饭了，只能把桌上的无糖雪碧喝了。
周四一早在我的强烈要求下终于喝到了米汤。中午西红柿鸡蛋疙瘩汤吃得我热泪盈眶。周五一早五点多就爬起来收拾东西，7点早饭吃了个蛋糕卷喝了一碗粥，很幸福。8点多医生查房，给交代了出院事项。九点多老婆过来接，我亲自开车回家，阳光真好，自由真好。
一周后恢复了跑步。两周后复诊看到了病理报告，都是低级别腺瘤，离癌变还很远。跟医生约定3年后复查。
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费用：
无痛胃镜+肠镜检查，原价两千左右，医保报销后700多。
结肠镜下ESD+EMR多发息肉切除+住院4天，共1w6，报销后3000左右。
小结：
消化道肿瘤是完全可以早期预防的，只要花半天时间做一个胃肠镜检查就可以保10年平安，远离肠癌、胃癌和食管癌。如果您有以下情况请尽快安排胃肠镜检查：家族遗传，排便改变，40岁以上城市人群。
再加上一个胸部CT，就能把肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、食管癌全部筛查到了。
如果肠镜检查没有发现息肉（腺瘤），10年之后再进行肠镜检查；如果发现了息肉（腺瘤），指南推荐5-7年后复查。息肉（腺瘤）在0.5cm以下，无需处理；0.5cm或1cm以上需要住院进行内镜下切除。
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最后说一下医患关系的问题，前段时间民航医院暴力伤医令人痛心。随着网络信息流碎片化和算法化，进一步割裂了社会群体之间的共识，无数带节奏的自媒体为了流量不断对医疗体系、医护人员污名化，挑动患者对医生的敌对情绪。
每一个行业都是整个社会的缩影，都存在各种各样的问题，医疗行业也不例外。目前国内的优质医疗资源还是集中在一线城市的公立医院，其技术水平高，收费低，但是人满为患、就医环境差。改善医疗资源紧张的现状和医患关系，不能仅寄希望于医疗系统本身，还需要我们患者的共同努力。
我们患者可以提高筛查意识，早期干预，节省后期不必要的医疗资源的占用。我们还可以学习一些医学知识，与医生沟通时能更简洁地描述清楚病情，提高就诊效率。跟医生有基础共识，有合理的预期，看病就变成一件简单的事。
如果看了文章后，您决定做胃肠镜筛查，又怕自己中途放弃，不用担心，我们志愿者团队推出一项免费胃肠镜督导服务
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鸣谢：
北京友谊医院 俞力 翟惠虹
北京同仁医院 冯跃 王天佑
北京肿瘤医院 杨勇
上海中山医院 齐志鹏
熊猫和朋友们长老会
参考文献：
[1]https://ascopost.com/News/60376
Oral Antibiotics and Risk of Colon or Rectal Cancer
抗生素和肠癌风险
[2]https://www.medicalnewstoday.com/articles/316734.php#2
Antibiotics and bowel cancer
抗生素和肠癌
[3]https://www.sohu.com/a/160977408_672960
龚伟教授“无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)内镜诊断”
[4]https://www.uptodate.com/contents/colon-polyps-beyond-the-basics
Patient education: Colon polyps (Beyond the Basics)
肠道息肉患者教育进阶（UpToDate）
[5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3653628/
Natural history of untreated colonic polyps
肠道息肉不治疗后的癌变风险（1983 梅奥诊所）
[6]https://new.qq.com/rain/a/20190803A0KKB1
关于结直肠癌年轻化，你想知道的全在这（腾讯网）
[7]http://www.china-gisj.com/uploadfiles/2018/10/20181012170831815.pdf
中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识
[8]https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/about-your-endoscopic-submucosal-dissection-esd-colonoscopy-sigmoidoscopy
关于结肠镜或乙状结肠镜检查的内镜黏膜下剥离术（ESD）(纪念斯隆凯特林医院）
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